日前，國務(wù)院辦公廳印發(fā)《關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障機制的指導(dǎo)意見》(以下簡稱《意見》)?！兑庖姟诽岢?，探索個人賬戶用于配偶、父母、子女參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險等的個人繳費。

《意見》要求，加快醫(yī)療保障重點領(lǐng)域和關(guān)鍵環(huán)節(jié)改革，將門診費用納入職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付范圍，改革職工醫(yī)保個人賬戶，建立健全門診共濟保障機制，提高醫(yī)?；鹗褂眯剩鸩綔p輕參保人員醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)，實現(xiàn)制度更加公平更可持續(xù)。

《意見》強調(diào)，建立完善職工醫(yī)保普通門診費用統(tǒng)籌保障機制，在做好高血壓、糖尿病等群眾負(fù)擔(dān)較重的門診慢性病、特殊疾病(以下統(tǒng)稱門診慢特病)醫(yī)療保障工作的基礎(chǔ)上，逐步將多發(fā)病、常見病的普通門診費用納入統(tǒng)籌基金支付范圍。普通門診統(tǒng)籌覆蓋職工醫(yī)保全體參保人員，政策范圍內(nèi)支付比例從50%起步，隨著醫(yī)?；鸪惺苣芰υ鰪娭鸩教岣弑Ｕ纤剑鲋Ц犊蛇m當(dāng)向退休人員傾斜。針對門診醫(yī)療服務(wù)特點，科學(xué)測算起付標(biāo)準(zhǔn)和最高支付限額，并做好與住院費用支付政策的銜接。同步完善城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險門診統(tǒng)籌，并逐步提高保障水平。

《意見》提出，根據(jù)醫(yī)保基金承受能力，逐步擴大由統(tǒng)籌基金支付的門診慢特病病種范圍，將部分治療周期長、對健康損害大、費用負(fù)擔(dān)重的疾病門診費用納入共濟保障，對部分適合在門診開展、比住院更經(jīng)濟方便的特殊治療，可參照住院待遇進行管理。不斷健全門診共濟保障機制，逐步由病種保障向費用保障過渡。將符合條件的定點零售藥店提供的用藥保障服務(wù)納入門診保障范圍，支持外配處方在定點零售藥店結(jié)算和配藥，充分發(fā)揮定點零售藥店便民、可及的作用。探索將符合條件的“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)納入保障范圍。

《意見》明確，個人賬戶主要用于支付參保人員在定點醫(yī)療機構(gòu)或定點零售藥店發(fā)生的政策范圍內(nèi)自付費用?？梢杂糜谥Ц秴⒈Ｈ藛T本人及其配偶、父母、子女在定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的由個人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費用，以及在定點零售藥店購買藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材發(fā)生的由個人負(fù)擔(dān)的費用。探索個人賬戶用于配偶、父母、子女參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險等的個人繳費。

此外，《意見》還提出，對基層醫(yī)療服務(wù)可按人頭付費，積極探索將按人頭付費與慢性病管理相結(jié)合;對日間手術(shù)及符合條件的門診特殊病種，推行按病種或按疾病診斷相關(guān)分組付費;對不宜打包付費的門診費用，可按項目付費?？茖W(xué)合理確定醫(yī)保藥品支付標(biāo)準(zhǔn)，引導(dǎo)醫(yī)療機構(gòu)和患者主動使用療效確切、價格合理的藥品。

國家醫(yī)保局副局長陳金甫表示，建立健全職工門診共濟保障機制，是推動職工醫(yī)保門診保障由個人積累式保障模式轉(zhuǎn)向社會互助共濟保障模式。通過將普通門診費用納入統(tǒng)籌基金的報銷，來增強醫(yī)?；鸬谋Ｕ瞎δ?，提升基金的使用效率，相應(yīng)提高門診的醫(yī)療服務(wù)可及性，減輕群眾特別是減輕老年人門診醫(yī)療費用的負(fù)擔(dān)。

陳金甫透露，此次改革轉(zhuǎn)軌將有三年過渡期，通過制度“騰籠換鳥”以后，不新增繳費，在現(xiàn)有的條件下實施了制度轉(zhuǎn)軌，提升了制度效能。隨著醫(yī)?；鸨Ｕ蠑U大到門診費用，將進一步推進慢病健康管理，規(guī)范醫(yī)療機構(gòu)的慢病診療行為，還包括支付方式改革，將對基層醫(yī)療服務(wù)規(guī)范起到外部的監(jiān)督作用和內(nèi)部的激勵約束作用。

標(biāo)簽： 醫(yī)保基金 參保 醫(yī)療費用